TẬP HUẤN MÃ HÓA BỆNH TẬT THEO ICD-10, NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG DỮ LIỆU BỆNH ÁN

Ghi đúng mã bệnh là một khâu quan trọng trong hoàn thiện hồ sơ bệnh án, đồng thời tạo nguồn dữ liệu phục vụ thống kê, nghiên cứu, quản lý chất lượng và thanh toán bảo hiểm y tế.

Ngày 03/9/2026, Bệnh viện Phục hồi chức năng - Điều trị bệnh nghề nghiệp tổ chức tập huấn ICD-10 năm 2026, nhằm cập nhật các quy định, nguyên tắc mã hóa bệnh tật và thống nhất cách thực hiện trong hoạt động chuyên môn.

Buổi tập huấn do BS.CKII Nguyễn Đức Trung - Phó Giám đốc Bệnh viện chủ trì, với sự tham dự của các bác sĩ và nhân viên y tế. Trực tiếp hướng dẫn có BS.CKI Vũ Thanh Thủy – Phụ trách Phòng Kế hoạch tổng hợp và BS. Vòng Tình Nam – Phòng Kế hoạch tổng hợp.

ICD-10 - “ngôn ngữ chung” của dữ liệu bệnh tật

ICD-10 là hệ thống phân loại bệnh tật được sử dụng để chuẩn hóa việc ghi nhận, thống kê bệnh và các tình trạng sức khỏe. Hiểu đơn giản, đây là “ngôn ngữ chung” giúp thống nhất cách ghi nhận một chẩn đoán. Từ những mã bệnh cụ thể, thông tin trong hồ sơ bệnh án có thể được tổng hợp, thống kê và sử dụng cho nhiều hoạt động chuyên môn, quản lý và thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định.

ICD-10 không thay thế chẩn đoán của bác sĩ. Mã hóa là bước chuyển chẩn đoán đã được xác định trong hồ sơ bệnh án thành mã bệnh phù hợp. Vì vậy, muốn mã hóa chính xác, trước hết thông tin lâm sàng phải được ghi nhận đầy đủ, rõ ràng.

Một trong những nội dung trọng tâm của buổi tập huấn là nguyên tắc xác định bệnh chính, bệnh kèm theo, biến chứng và di chứng. Trong một đợt điều trị, người bệnh có thể đồng thời mắc nhiều bệnh hoặc có nhiều vấn đề sức khỏe. Hồ sơ bệnh án cần xác định rõ bệnh nào là bệnh chính của đợt điều trị và những bệnh nào được ghi nhận là bệnh kèm theo.

Việc xác định bệnh chính cần căn cứ vào lý do nhập viện, tình trạng người bệnh và quá trình điều trị, đồng thời tuân thủ các nguyên tắc mã hóa theo quy định. Bệnh kèm theo là những bệnh hoặc tình trạng khác có ảnh hưởng đến việc chăm sóc, theo dõi hoặc điều trị người bệnh.

Tại buổi tập huấn, các quy ước và chỉ dẫn trong bảng ICD-10 cũng được hệ thống lại, trong đó có các nội dung “bao gồm”, “loại trừ”, nguyên tắc sử dụng mã “không phân loại mục khác” và “không xác định”. Người thực hiện mã hóa cần lựa chọn mức độ chi tiết phù hợp với thông tin được ghi nhận trong hồ sơ, tránh lựa chọn mã theo suy đoán.

Từ quy định đến thực hành

Từ thực tế mã hóa, những lỗi thường gặp cũng được đưa ra trao đổi như chẩn đoán thiếu thông tin, xác định chưa đúng bệnh chính, lựa chọn mã chưa đủ mức độ chi tiết hoặc phụ thuộc vào gợi ý mặc định của phần mềm mà chưa đối chiếu với hồ sơ bệnh án.

Khi thông tin trong hồ sơ chưa đầy đủ, người thực hiện mã hóa không nên tự suy diễn mà cần trao đổi với bác sĩ điều trị để làm rõ chẩn đoán trước khi lựa chọn mã. Việc thống nhất thông tin ngay từ hồ sơ bệnh án là cơ sở để dữ liệu ICD-10 phản ánh đúng tình trạng bệnh và quá trình điều trị của người bệnh.

Phát biểu chỉ đạo, BS. CKII Nguyễn Đức Trung - Phó Giám đốc Bệnh viện nhấn mạnh, mỗi khoa có mô hình bệnh tật và đặc thù chuyên môn riêng. Tinh thần của buổi tập huấn vì thế không nằm ở việc “nhớ thật nhiều mã”, mà ở việc hiểu đúng nguyên tắc, ghi nhận đúng thông tin và phối hợp thống nhất.

Bước đầu triển khai chắc chắn sẽ có những vướng mắc. Phòng Kế hoạch Tổng hợp tiếp tục đồng hành cùng các khoa, kịp thời hướng dẫn, trao đổi và tháo gỡ những khó khăn phát sinh trong thực tế.

Không khí buổi tập huấn nghiêm túc nhưng cởi mở, các nội dung trao đổi bám sát những tình huống thường gặp trong hồ sơ bệnh án. Đây cũng là dịp để các khoa rà soát, thống nhất cách thực hiện và đưa những quy định về ICD-10 vào thực tiễn chuyên môn.

Trong hoạt động khám chữa bệnh ngày càng gắn với quản lý và khai thác dữ liệu, chất lượng thông tin ghi nhận ban đầu có ý nghĩa ngày càng lớn. Dữ liệu ICD-10 được ghi nhận chính xác, thống nhất sẽ hỗ trợ theo dõi mô hình bệnh tật, thống kê hoạt động khám chữa bệnh, nghiên cứu, quản lý chất lượng và thực hiện các quy định liên quan đến bảo hiểm y tế.

Mỗi hồ sơ bệnh án là dữ liệu về quá trình chăm sóc và điều trị người bệnh. Ghi nhận chính xác từ đầu sẽ tạo nền tảng cho dữ liệu chính xác ở các bước tiếp theo.

Mã hóa đúng để dữ liệu đúng. Dữ liệu đúng để quản lý tốt và quan trọng hơn, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc, điều trị người bệnh.