CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ

Bs Nguyễn Chí Tâm khoa ngoại chấn thương chỉnh hình

Chấn thương cột sống nói chung chiếm khoảng 4-6% so với tất cả các chấn  thương. Trong thực tế khám chấn thương cột sống là khám  tổn thương ở đốt sống, đĩa đệm, dây chằng. Tủy sống là phần nằm trong ống sống thường bị chấn thương gián tiếp do các tổn thương ở cột sống đã nêu ở trên.

1. Nguyên nhân, cơ chế, vị trí tổn thương

1.1 Nguyên nhân

Chấn thương cột sống thường do các tai nạn giao  thông, ngã từ trên cao xuống, sập hầm, đánh nhau và các tai nạn trong thể thao, như đua mô tô, ô tô...

1.2 Cơ chế

Trong chấn thương cột sống có hai cơ chế nổi bật, cơ chế trực tiếp và cơ chế gián tiếp.

Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống hoặc bị té ngữa làm ưỡn quá mức hay gập quá mức cột sống.

Cơ chế gián tiếp: Ép theo trục dọc cột sống từ trên xuống hoặc từ dưới lên. Ví dụ ngã từ trên cao xuống lộn đầu xuống trước, vật rơi từ trên cao đè xuống bả vai, ngã ngồi. Cơ chế chấn thương gián tiếp còn được đề cập đến trong trường hợp xoay hoặc ưỡn cột sống quá mức.

1.3 Các vị trí thương tổn

Có thể gặp bất cứ vị trí nào trên cột sống nhưng thường gặp là ở những điểm yếu nơi tiếp giáp giữa đoạn đốt sống di động và đoạn đốt sống ít di động như D12 - L1 và  C5  - C6. Thông thường hay gặp  tổn thương một đốt sống, nhưng có khi cũng gặp tổn thương 2 - 3 đốt  sống liền nhau hoặc không liền nhau.

2. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

2.1 Giải phẫu bệnh

• Vỡ thân đốt sống: Hay gặp thân đốt sống bị di lệch có mảnh rời gây thương tổn mô tủy.
• Trật khớp cột sống: Hay xảy ra ở cột sống cổ và đoạn chuyển tiếp lưng thắt lưng, hậu quả là ống  sống bị hẹp nhiều gây giập mô tủy. Trật khớp cột sống còn gây nên những thương tổn ở các rễ thần kinh, ở đĩa đệm, các dây chằng phía sau thân đốt sống như dây chằng liên gai, các động mạch và tĩnh mạch cột sống.
• Các thương tổn mô tủy: Các thương tổn mô tủy do hoại tử mô tủy vì thiếu máu tại chỗ và tụ máu trong mô tủy. Đối với các đoạn lưng nhất là đoạn ngang khoanh tủy sống lưng thứ tư tuần hoàn rất nghèo nàn các thương tổn ở đây rất trầm trọng.
• Máu tụ ngoài màng tủy: Máu tụ ngoài màng tủy rất hiếm gặp, đối với tủy, các tổn thương thứ phát như máu tụ là ít gặp nhưng ngay trong chấn thương thì thường đã có tổn thương mô tủy như chấn động tủy, dập tủy.

2.2 Sinh lý bệnh

• Hiện tượng phù tủy xuất hiện ngay sau chấn thương ở tủy ngoài ra còn có hiện tượng co thắt động mạch, mao mạch. Theo  lý thuyết mô tủy không thể  chịu đựng thiếu oxy quá 6 giờ. Do vậy, sự chèn ép và thiếu máu ở mô tủy quá thời gian trên dễ để lại di chứng.
• Sốc tủy xuất  hiện ngay sau khi tủy sống bị va chạm, biểu hiện bằng sự đình chỉ toàn bộ các chức năng ly tâm và hướng tâm từ vị trí thương tổn trở xuống. Sốc tủy tồn tại từ vài ngày đến 6 tuần.

3. Phân loại tổn thương

Dựa vào hình thái thương tổn người ta chia ra:

• Tổn thương cột sống không có tổn thương tủy

Gồm tổn thương đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống, gãy đốt sống trật khớp. Tổn thương đĩa đệm, tổn thương các dây chằng như giãn dây chằng, đứt dây chằng liên gai sau, dây chằn dọc trước dọc sau của cột sống.

• Thương tổn cột sống có thương tổn tủy

Bao gồm chấn động tủy, dập tủy, chảy máu trong tủy, tổn thương các phần  trước của tủy, tổn thương đuôi ngựa.

• Tổn thương tủy nhưng không có tổn thương cột sống

Đây là tình trạng có tính cách nghịch lý, có tổn thương tủy thực thể trầm trọng nhưng không có tổn thương cột sống.

Ngoài phân loại theo 3 cách trên người ta còn chia tổn thương cột sống ra làm 2 thể:

+ Gãy vững: Gãy xẹp vỡ hoặc rạn thân đốt sống nhưng không có di lệch đốt sống. Dây chằng liên gai sau có thể không đứt, không gây các mấu khớp.

+ Gãy không vững: Là gãy đốt sống kèm trật khớp, gãy vỡ các mấu khớp đốt sống di lệch, đứt rách các dây chằng.

4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

4.1 Triệu chứng lâm sàng

• Triệu chứng lâm sàng tổn thương cột sống không có tổn thương tủy

+ Đau: Đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương, có điểm đau nhói tại chỗ.

+ Hạn chế vận động: Người bệnh đau nhiều khi đi lại, nằm nghỉ ngơi đỡ đau trong trường hợp gãy vững.

+ Biến dạng cột sống: Có lúc bệnh nhân nằm nghiêng có thể thấy biến dạng cột sống hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng nề tại chỗ, nếu tổn thương ở cột sống cổ, cổ sẽ bị hạn chế vận động và đôi lúc nhìn như  ngắn lại.

• Triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống có liệt tủy

+ Triệu chứng toàn thân: Tùy thuộc vào vị trí và mức độ tủy bị tổn thương hoặc có thương tổn phối hợp hay không.

+ Tri giác: Có thể rối loạn tri giác trong chấn thương cột sống cổ có tổn thương tủy.

+ Hô hấp: Rối loạn hô hấp gặp trong chấn thương cột sống cổ từ C1-  C5 do bị ảnh hưởng trực tiếp tới trung khu hô hấp ở hành tủy. Bệnh thở khó, nhịp thở chậm 15 - 20 lần/phút, đa số có thể tử vong. Mạch thường chậm 50 – 60 lần/phút và huyết áp giảm do sốc tủy. Trong chấn thương cột  sống cổ từ C1 - C5 có thể thấy nhiệt độ cơ thể giảm thấp từ 35-360 do rối  loạn trung khu vận mạch, trong khu điều hòa thân nhiệt.

+ Triệu chứng thần kinh

Trong giai đoạn sốc tủy biểu hiện lâm sàng của tổn thương tủy là mất vận động biểu hiện liệt mềm mất toàn bộ các phản xạ, cảm giác từ chỗ thương tổn trở xuống, rối loạn cơ thắt với biểu hiện bí tiểu và đại tiện.

Tổn thương cột sống cổ từ C1-  C4: Là tổn thương nặng thường dẫn tới tử vong. Giai đoạn sốc tủy: liệt mềm và liệt ngoại vi tứ chi biểu hiện rối loạn hô  hấp và tim mạch nặng nói khó và nuốt khó. Giai đoạn sau sốc tủy tăng  trương lực cơ, tăng  phản xạ gân xương và phản xạ tự động tủy.

Tổn thương từ C5  - D1: Giai đoạn sốc  tủy liệt mềm, liệt ngoại vi tứ chi, giai  đoạn sau sốc tủy tăng phản xạ gân xương và tự động tủy.

Phân biệt giữa liệt hoàn toàn với liệt không hoàn toàn: Phải sau 1-3 tuần mới phân biệt được.

• Liệt hoàn toàn:

+ Phản xạ co gấp chi dưới rõ.

+ Cương dương vật thường xuyên.

+ Mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và không phục hồi.

• Liệt không hoàn toàn:

+ Phản xạ co gấp chi dưới nhẹ và chậm.

+ Không mất hoàn toàn các dấu hiệu thần kinh và hồi phục dần.

+ Một số triệu chứng xác định vùng tủy bị chấn thương

+ Tứ chi vận động bình thường: Không có tổn thương trầm trọng của tủy sống.

+ Tứ  chi liệt: Tổn thương tủy sống cổ.

+ Các tư thế liệt của Bailav:

Hai chi trên để cao trên đầu, khuỷu gấp, cẳng tay ngữa các ngón tay gấp  nữa chừng trong tổn thương C6.

Hai chi trên khuỷu gấp để cạnh ngực, các ngón tay gấp nữa chừng trong tổn thương C7.

Hai chi trên liệt hoàn toàn như chết nằm dọc theo thân mình trong tổn thương C5.

4.2 Cận lâm sàng

• Chụp phim XQ cột sống thẳng nghiêng:

Tùy theo vị trí thương tổn trên lâm sàng   để xác định gãy cột sống (gãy thân, gãy mỏm ngang, mỏm gai), trượt đốt sống, xẹp đốt sống.

• Cột sống cổ : tư thế thẳng, nghiêng, há miệng hoặc nghiêng ¾ phải và trái.

  X Quang cột sống  vẫn còn cần thiết để đánh giá cột sống và đánh giá ban đầu CTCS. Phim chụp thẳng, nghiêng thấy được đường gãy, mất liên tục của đốt sống, bán trật, mặt khớp chệch hay tách rời, chân cung hay mấu gai, mất chiều cao của thân đốt và đĩa gian sống, và các dấu bất thường của phần mềm chung quanh.

Bất lợi của XQ là  không cung cấp những thông tin về tổn thương các yếu tố thần kinh của cột sống.  

• Chụp cắt lớp vi tính (CTscan):

Cắt lớp vi tính (CTscan) là một phương tiện chính đánh giá bệnh nhân CTCS. Cắt lớp vi tính không chỉ phát hiện gãy cột sống mà còn xác định các mảnh xương di lệch, mức độ chèn ép ống sống, tổn thương cột sau, và đánh giá tổn thương phần mềm cạnh cột sống.

• Cộng hưởng từ (MRI)

MRI đã chứng tỏ giá trị trong chấn thương tủy sống cấp và di chứng chấn thương cột sống, tủy sống.

Những lợi ích chính của MRI là có độ phân giải cao hơn CTScan, cắt  được 3D, thấy hình ảnh trực tiếp tủy sống, rể  tủy sống, không gây bức xạ ion hóa, và không xâm phạm. Hạn chế của MRI là không chụp được ở bệnh nhân cần hồi sức đặc biệt, bệnh nhân mang dụng cụ ảnh hưởng từ như clip, van tim, máy tạo nhịp tim v.v.

• Các xét nghiệm khác: Các xét nghiệm thường qui CTM, sinh hóa, tổng kê đông máu, các xét nghiệm hình ảnh khác sọ tùy tổn thương phối hợp v.v.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng, XQ và CT Scan hay cộng hưởng từ cột sống.

5.2. Phân loại tổn thương tủy sống

Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn:

Dựa vào lâm sàng tổn thương tủy sống  hoàn toàn khi bệnh nhân mất hoàn toàn chức năng vận động, cảm giác và  phản xạ dưới tổn thương sau khi chấm dứt giai đoạn choáng tủy; độ nặng của tổn thương TS hoàn toàn tỉ  lệ nghịch với vị trí giải phẩu.

Đánh giá dựa vào thang điểm Frankel và hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ = ASIA (American Spinal Injury Association Scale).

Phân loại CTTS theo Frankel:

Loại            Triệu chứng

A                Không còn vận động cảm giác nào cả

B                 Còn cảm giác, không có vận động

C                 Có vận động nhưng không hữu hiệu

D                Có vận động hữu hiệu

E                 Hoạt động cảm giác, vận động bình thường

Thang điểm ASIA. Theo Greenberg MS, 2006.

Loại            Mô  tả

A       Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn S4-S5.

B       Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)

C       Không hoàn toàn: còn vận  động dưới nơi tổn thương (trên 50% các cơ chính dưới thương tổn <3).

D       Không hoàn toàn: còn vận  động dưới tổn thương (trên 50% các cơ chính có sức cơ >=3).

E       Bình thường: cảm giác và vận động bình thường.

5.3. Phân loại gãy cột sống:

Gãy vững hay không vững

Kelly, Whitesides, Holdsworth, chia cột sống thành hai cột: cột trước là thân đốt sống và cột sau là phức hợp dây chằng sau (đoạn di động của Roy-Camille); khi nào tổn thương cột sau mới gọi là gãy không vững

Năm 1983 DANIS nêu thuyết 3 cột trụ cột sống dựa trên hình ảnh CTscan

• Cột trụ trước bao gồm dây chằng dọc trước, ½ trước thân đốt sống và phần đĩa đệm
• Cột trụ giữa gồm ½ sau thân sống, dây chằng dọc sau và phần đĩa đệm
• Cột trụ sau gồm các rễ thần kinh và dây chằng (các mỏm khớp, dây chằng vàng, dây chằng liên gai và trên gai)

Loại 1: gãy lún (compression fracture)

• Chỉ gãy cột trước (trước, bên).
• Cột sau có thể bị tổn thương.
• Có 4 tiểu loại
• Cột sống còn vững (trừ số ít trường hợp)
• Không tổn thương thần kinh

Loại 2: Gãy nhiều mảnh (Burst fracture)

• Gãy cột trước, giữa.
• Cột sau có thể gãy 2 chân cung dang rộng
• Có 5 tiểu loại
• Đa số mất vững (>50%).
• Thường tổn thương thần kinh.

Loại 3: gãy gập –căng (Flexion- distraction, Seatbelt fracture).

• Tổn thương cả 3 cột, từ sau ra trước.
• Có 4 tiểu loại.
• Mất vững trầm trọng.
• Ít tổn thương thần kinh.

Loại 4 : gãy trật ( dislocation fracture).

• Tổn thương xương, phần mềm cả 3 cột.
• Có 3 tiểu loại.
• Mất vững trầm trọng.
• Tổn thương thần kinh # 100%.

6. Nguyên tắc điều trị

• Phụ thuộc vào thể và loại gãy:
• Những trường hợp gãy vững (thể 1) điều trị nội  khoa và tư thế nằm ngữa trên  giường cứng. Tăng cường áo nẹp hoặc bột khi đi lại, nếu không liệt tủy.
• Phẫu thuật làm vững đoạn gãy với ghép xương hoặc phương tiện kéo.
• Theo cắt bản sống (Laminectomie) giải phóng chèn ép tủy đối với những trường hợp gãy không vững và có thương tổn dập phù nề tủy.
• Phục hồi chức năng vận động là khâu quan trọng trong chấn thương cột sống có liệt tủy.

6.1 Sơ cứu bệnh nhân

• Sơ tán bệnh nhân khỏi nơi nguy hiểm
• Không đỡ nạn nhân ngồi
• Cứu sống và duy trì các dấu hiệu sinh tồn
• Tránh làm nặng thêm sang thương do vận chuyển. Lưu ý : Đối với bệnh nhân đa chấn thương, hôn mê, phải xem như bệnh nhân có chấn thương cột sống cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

6.2. Cấp Cứu

• Đánh giá và can thiệp ngay khi có đình trệ các chức năng hô hấp và tuần hoàn như :

    - Xoa bóp tim ngoài lồng ngực

    - Đặt nội khí quản

    - Truyền dịch, thuốc vận mạch

6.3. Cố Định Cột Sống

    Nằm ngữa , cổ trung tính, cố định cổ bằng :

• Túi cát, đặt hai bên đầu
• Nẹp cổ cứng
• Bột cổ
• Băng ca chuyên dụng

6.4. Thuốc

• Tiếp tục cũng cố các chức năng hô hấp và tuần hoàn
• Corticoide: hạn chế tổn thương tuỷ do phù nề, thiếu máu nuôi.

     Methylprednisolone :

              30mg/kg/giờ đầu,

              5,4mg/kg/giờ x 24giờ ( đến < 3giờ)

                                     x 48giờ ( đến 3-8giờ)

6.5. Điều trị bảo tồn

-Phương pháp: Nằm nghỉ tuyệt đối 6-8 tuần.

-Chỉ định:

• Các gãy cột sống không tổn thương thần kinh và không mất vững (Loại I, một số Loại II).
• Các gãy vững nhưng bị liệt không do chèn ép.
• Tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật.

6.6. Điều trị phẫu thuật.

6.6.1. Chỉ định:

      + Các gãy cột sống mất vững

      + Tổn thương thần kinh do chèn ép.

6.6.2. Phương pháp:

Nguyên tắc “ tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó.

      + Giải ép TK:

• Phục hồi giải phẫu học ống sống: nắn trật.
• Giải ép trực tiếp: mổ đường trước lấy bỏ mảnh gãy, dĩa đệm thoát vị.
• Giải ép gián tiếp: cắt bản sống (chỉ dùng ở đoạn cột sống ưỡn).

    + Ghép xương:

• Để đạt được sự vững chắc lâu dài.
• Ghép liên thân đốt bằng xương tự thân.
• Ghép phía sau hoặc sau bên: hàn xương bản sống, mấu khớp, mấu ngang.

    + Kết hợp xương: bằng dụng cụ kết hợp xương cột sống

7. Phòng ngừa biến chứng

       Biến chứng hô hấp : vật lý trị liệu hô hấp

       Biến chứng loét chèn ép : xoay trở, vệ sinh da

       Biến chứng nhiễm trùng tiểu : sond tiểu, thuốc

       Biến chứng tâm lý : động viên , an ủi.

8. Dự phòng

• Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông.
• Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông
• Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất  và xây dựng.
• Huấn luyện tốt ở tuyến cơ sở trong sơ cứu tại chỗ chấn thương cột sống.

(Nguồn: sách “ Bệnh học chấn thương chỉnh hình” bộ môn Chấn thương chỉnh hình, trường Đại học y Dược Tp HCM)