Thực hiện Kế hoạch số 650/KH-BVPHCN ngày 05 tháng 6 năm 2024 của Bệnh viện Phục hồi chức năng - Điều trị Bệnh nghề nghiệp kiểm tra, giám sát quy chế chuyên môn bệnh viện năm 2024.

Căn cứ Biên bản kiểm tra ngày 18 tháng 6 năm 2024 của Đoàn kiểm tra Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện trong đó có nhắc đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án chưa đúng quy định.

Theo đó, trong 2 ngày 16 và 17 tháng 07 năm 2024, Phòng Kế hoạch tổng hợp tổ chức buổi tập huấn nhằm hướng dẫn nhân viên y tế ghi chép và mã hóa các thông số hồ sơ bệnh án theo quy định. Buổi tập huấn có sự tham dự của BS.CKII.Phan Nhật Khánh – Phó Giám đốc bệnh viện; TS.BS.CKII Cao Hữu Tiến-Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp và đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên các Khoa/Phòng/Đơn vị trong Bệnh viện.

Trong buổi tập huấn, các báo cáo viên: BS Vũ Thanh Thủy, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp đã có nhận xét qua việc kiểm tra giám sát HSBA ra viện của Phòng KHTH từ sau buổi tập huấn tháng 04/2024 thì một số lỗi đã được khắc phục, tuy nhiên vẫn còn xuất hiện những sai sót tiếp tục xảy ra như: Chữ viết còn xấu, chưa rõ ràng; sử dụng các từ viết tắt không được Bệnh viện quy định; bệnh án viết sơ sài chưa thể hiện rõ tình trạng người bệnh khi thăm khám ban đầu và một số lỗi khác. Qua đó, BS Thủy đã nêu rõ những căn cứ pháp lý, tầm quan trọng của việc ghi chép hồ sơ bệnh án, đồng thời, hướng dẫn chi tiết cách ghi chép hồ sơ bệnh án theo đúng quy định.

- Ghi chép hồ sơ bệnh án phải đầy đủ các thông tin đảm bảo tính trung thực và khoa học, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt không được xây dựng và ban hành sử dụng thống nhất tại Bệnh viện trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại.

- Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành.

- Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.

Phát biểu tổng kết, BS.CKII Phan Nhật Khánh và TS.BS.CKII Cao Hữu Tiến nhấn mạnh: Hồ sơ bệnh án là tài liệu mang tính chất pháp lý, việc ghi chép HSBA cẩn thận và đúng quy định sẽ là phương pháp bảo vệ đối với nhân viên y tế trong hành nghề y tại Bệnh viện, do đó cần phải hiểu và tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành, đảm bảo nguyên tắc: chính xác, trung thực, đầy đủ, dễ đọc, dễ hiểu, không những đảm bảo tính pháp lý mà còn nâng cao chất lượng khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh.

Thông qua buổi tập huấn giúp các y bác sĩ nâng cao nhận thức về vai trò quan trọng của việc ghi chép hồ sơ bệnh án và thống nhất cách thức ghi hồ sơ bệnh án theo đúng quy định…

Hình ảnh buổi tập huấn:

Người viết: BS.Nguyễn Thị Ngọc Trâm

Phòng Kế hoạch tổng hợp