Nhằm nâng cao chất lượng quản lý hồ sơ bệnh án và bảo vệ quyền lợi người bệnh, Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp (PHCN–ĐTBNN) đã tổ chức buổi tập huấn chuyên đề “Quy chế Hồ sơ bệnh án” vào ngày 08 và 11/7/2025. Buổi tập huấn do BS.CKII Phan Nhật Khánh – Phó Giám đốc bệnh viện chủ trì, cùng sự tham gia của đội ngũ bác sĩ, dược sĩ và nhân viên y tế.

Tại buổi tập huấn, BS Vòng Tình Nam (Phòng Kế hoạch tổng hợp) đã trình bày các quy định quan trọng về quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án theo Thông tư 33/2025/TT-BYT và Luật Khám chữa bệnh 2023.

Về thời hạn lưu trữ hồ sơ, Thông tư 33/2025/TT-BYT quy định rõ: hồ sơ sự cố y khoa phải được lưu trữ vĩnh viễn; hồ sơ bệnh án tử vong lưu 30 năm; hồ sơ bệnh án liên quan đến tâm thần, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, ghép mô – tạng và phẫu thuật thẩm mỹ lưu 20 năm; hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú lưu 10 năm; sổ sức khỏe điện tử lưu trong 10 năm sau khi người dân qua đời.

Việc kê đơn thuốc được thực hiện theo đúng quy định tại Điều 62 và 63 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2023, đảm bảo phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc đã được Bộ Y tế phê duyệt.

Về thời gian hoàn thiện hồ sơ bệnh án, Thông tư quy định: bệnh án cấp cứu phải được hoàn chỉnh trong vòng 24 giờ, bao gồm đầy đủ các kết quả cận lâm sàng cần thiết; bệnh án không cấp cứu phải hoàn thành trong thời gian không quá 36 giờ. Đối với hồ sơ bệnh án tử vong, thời gian hoàn thiện và nộp không quá 24 giờ kể từ khi người bệnh qua đời; việc kiểm thảo tử vong phải được thực hiện trong vòng 15 ngày.

Ngoài ra, Theo Điều 52 Thông tư 32/2023/TT-BYT, hồ sơ bệnh án phải được ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ thông tin khám chữa bệnh, kết quả cận lâm sàng và quá trình điều trị. Ngôn ngữ rõ ràng, khoa học, dễ hiểu; không dùng chữ viết tắt không thống nhất; ghi rõ thời gian và người thực hiện; tuân thủ hướng dẫn chuyên môn.

Buổi tập huấn cũng chỉ ra một số lỗi phổ biến cần khắc phục như thiếu chữ ký, thiếu thông tin quan trọng, sắp xếp biểu mẫu sai thứ tự, ghi chép diễn tiến bệnh sơ sài, kê y lệnh chưa đúng quy định hoặc thiếu chỉ định cận lâm sàng. Các nhân viên y tế đã tích cực trao đổi, chia sẻ vướng mắc trong thực tiễn và đề xuất giải pháp phù hợp để nâng cao chất lượng công tác.

Đảm bảo hồ sơ bệnh án được lập đúng quy định không chỉ giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, mà còn là cơ sở pháp lý quan trọng bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người bệnh. Theo quy định hiện hành, người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp có quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án thông qua việc đọc, xem, sao chụp, ghi chép hoặc yêu cầu bản tóm tắt. Vì vậy, việc quản lý hồ sơ đầy đủ, chính xác và minh bạch là trách nhiệm chuyên môn đồng thời cũng là cam kết của bệnh viện trong việc hướng tới sự an toàn và hài lòng của người bệnh.